Contoh Surat Pernyataan Permohonan Duplikat Akta Nikah.

Bagi warga masyarakat yang hendak kehilangan akta nikah, entah karena hilang, rusak atau kejadian lain, maka salah satu syarat untuk mengajukan permohonan Duplikat Akta 

Nikah adalah membuat Surat Pernyataan Permohonan Duplikat Akta Menikah

Adapun contoh dari surat permohonan tersebut adalah sebagai berikut:


=============================================================

HAL: PERMOHONAN DUPLIKAT NIKAH

Kepada:

Yth. Kepala KUA Kec. Blimbing

Kota Malang



Yang bertandatangan di bawah ini, saya:


Nama : ………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………

Tempat Tinggal : ……………………………………


Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya bahwa, Surat Nikah milik saya a/n ………. ………. ………. ………. ………. ….dan ……….……….……….……….………. yang menikah pada tanggal: ……….……….……….………. dengan Akta Nikah Nomor: ……….……….……….……….………. ….yang rusak/hilang (keterangan dari Kepolisian terlampir), untuk itu kami mohon kepada Kepala KUA Kecamatan Blimbing kiranya berkenan untuk menerbitkan duplikat yang dimaksud.


Surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan Duplikat Kutipan Akta Nikah ini dipergunakan untuk ……….……….……….……….……….……….……….……….

.

Demikian permohonan saya kepada Bapak, apabila di kemudian hari permohonan saya ini tidak benar, dan apabila suatu saat tersangkut permasalahan hukum, maka akan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan tidak melibatkan instansi yang terkait (yang membuat surat-surat pengantar sebagai persyaratan dalam atau dan pembuatan Duplikat Akta Nikah) serta saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.




Hormat kami

tanda tangan dan nama terang 
Pemohon

……….……….……….……….

=============================================================

Atau jika anda hendak membutuhkan softcopy nya silahkan unduh/download di sini